様式第1号（第2条関係）

公　文　書　開　示　請　求　書
年　　月　　日
実施機関　様
請求者　住　　所
氏　　名
電話番号
(法人その他の団体にあっては、事務所又は
事業所の所在地、名称及び代表者の氏名)

能代山本広域市町村圏組合情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
請求する公文書の件名又は内容

(公文書の件名又は知りたい情報を具体的に記入して下さい。)		
請求者の区分

(圏域内に住所を有していない方のみ記入して下さい。)	□　圏域内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　　　事務所又は事業所の所在地
　　　名称
□　圏域内に存する学校に在学する者
在学する学校の所在地
名称
□　上記以外の利害関係を有するもの
（利害関係を具体的に記入して下さい。）

公文書の開示方法	□　閲覧・視聴等
□　写しの交付　（□　郵送希望）	
□のある欄は、該当する□内にレ印を記入して下さい。

※下欄には記入しないで下さい。
公文書の件名	　　　年度　　簿冊名等（　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
担当課等		
写しの交付	写しの交付枚数　　　枚　　料金　　　　　円　郵送料　　　　　円	
備考