様式第12号（第8条関係）
　
情報公開・個人情報保護審査会諮問通知書
記号及び番号
　年月日
　　　　　　　　　　　　　様

実施機関　　　　　　　　印

次の審査請求については、能代山本広域市町村圏組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、能代山本広域市町村圏組合情報公開条例第17条の規定により通知します。
諮問に係る公文書の件名又は内容		
審査請求の対象となった決定	　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号	
	（決定の内容）	
審査請求のあった年月日	年　　月　　日	
審査請求の内容		
諮問年月日	年　　月　　日	
担当課等		
備考