様式第１号
 ※名簿登載番号	
令和３年度　能代山本広域市町村圏組合
物品等入札参加資格申請書

令和　　　年　　　月　　　日

　能代山本広域市町村圏組合　
理事会代表理事　齊　藤　滋　宣　 様

                                住　　　　所
                                商号又は名称
                                                              　印

  能代山本広域市町村圏組合が発注する一般廃棄物処理施設整備・運営事業に係る物品及び委託等に関する次の契約に参加する資格の審査を申請します。

「　　　入札及び随意契約　　　　」

  なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

  担当者連絡先	受　付　印