様式第３号（第３条関係）　
  　炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー	設置届出書	
給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備		
一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機		
火花を生ずる設備・放電加工機		
年　　月　　日
能代山本広域市町村圏組合
消防長　様
届出者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号	
防　火
対象物	所在地	電話番号	
	名　称		主要用途		
設　置
場　所	用　途		床面積　　㎡	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		
	構　造		階層			
届　　出　　設　　備	設備の種類		
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の概要		
	設備の概要	種　　　類	使　用　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住　所		
	氏　名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。