様式第２号（第12条関係）
消　毒　実　施　記　録　表
実 施 月 日	使 用 薬 品 及 び 濃 度	確認者	確認印	
月　　日				
月　　日				
月　　日				
月　　日				
月　　日				
月　　日				
月　　日				
月　　日				
月　　日				
月　　日				

様式第３号（第18条関係）
適 任 証 交 付 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　能代山本広域市町村圏組合消防本部
　　　消防長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　

　　適任証の交付を申請いたします。

記
	
事業所名		
所在地	　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　－	
氏　　名		
現 住 所	写　真	
生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日生		
※受付	
１　写真　１ヵ月以内に撮影した正面上半身像（３㎝×４㎝）のもので、その裏面に撮影年月日、氏名及び年齢を記入したものを添えて申請すること。
２　※欄には記入しないこと。
様式第５号（第21条関係）
適 任 証 再 交 付 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　能代山本広域市町村圏組合消防本部
　　　消防長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　

　　下記理由により適任証を（亡失、滅失、汚損）しましたので再交付を申請いたします。

記
	
事業所名		
所在地	　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　－	
適任証取得年月日		
（理由）	写　真	
※受付	
１　写真　１ヵ月以内に撮影した正面上半身像（３㎝×４㎝）のもので、その裏面に撮影年月日、氏名及び年齢を記入したものを添えて申請すること。
２　※欄には記入しないこと。
様式第７号（第24条関係）
患者等搬送事業認定（更新）申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　能代山本広域市町村圏組合消防本部
　　　消防長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　

　患者等搬送事業の認定（更新）について下記のとおり申請いたします。

記
	
事業所名		
所在地	電話　　　－	
管理責任者職氏名		
国土交通省
免許登録番号		
定款に定める事業内容		
※　受　付		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　必要な関係書類を添付すること。
　　３　２部提出すること。
　　４　※欄には記入しないこと。
　（右側面）

　（左側面）

	

営業区域		
営業時間		料金		
乗務員数	総　数		昼		夜		
制服	色		形　式		
年間営業実績件数	病院への通入院		老人ホームへの送迎		
	退　　　　　院		旅　　　　　　　行		
	転　　　　　院		そ　　　の　　　他		
事業案内書の有無	有・無	有の場合は案内書を添付すること。	
 特定病院との契約
 の有無	有・無	有の場合は医療機関名及び契約内容を記入すること。	
		
 特定行政機関との
 契約の有無		
そ　　 の 　　他	会員数		会　費		

様式第８号（第24条関係）
乗　 務 　員 　名 　簿
番号	氏　名	性別年齢	患者等搬送乗務員適任証	
			適任証番号	交付年月日	備　　考	

							

							

							

様式第９号その１（第24条関係）
患者等搬送用自動車届
車種（型式）		塗色		
車両番号		定員	人	
患者等搬送部分の大きさ	長さ	㎝	
	幅	㎝	
	高さ	㎝	
換気装置	有　・　無	冷房装置	有　・　無	
暖房装置	有　・　無	通信装置種別	電話・無線
ファクシミリ	
ストレッチャー等固定装置	有　・　無	
消毒表の表示位置		
積　 載 　資 　器 　材	
品　　　　名	数　量	品　　　　名	数　量	

様式第９号その２（第24条関係）
車両写真貼付
　（前面）

　（後面）

	
　（右側面）

　（左側面）

	

様式第13号（第29条関係）
患者等搬送事業認定証再交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　能代山本広域市町村圏組合消防本部
　　　消防長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　

　患者等搬送事業認定証を（亡失、滅失、汚損）しましたので、患者等搬送事業認定証の再交付について申請いたします。

記
	
事業所名		
所在地	　　　　　　　　　　　　 電話　　　－	
認定証交付年月日	年　　月　　日	
※受付		
備考
　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　２　※欄には記入しないこと。
様式第15号（第31条関係）

業　務　内　容　変　更　申　請　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　能代山本広域市町村圏組合消防本部
　　　消防長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　

　下記事業所について、業務内容変更の申請をいたします。

記
	
事　業　所　名		
所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　－	
（内容変更）	
※　受　付		
備考
　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　２　※欄には記入しないこと。
様式第16号（第34条関係）
特　異　事　案　報　告　書

　　能代山本広域市町村圏組合消防本部
　　　消防長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
	
事業所名		
所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　－	
認定番号	　第　　　　号	
発生日時	　　　　　年　　月　　日（ 　曜日）　　時　　分頃	
報告区分	該当区分の□にレ点を付すること。要綱第３４条第２項
□	第１号　　□ 第２号　　□ 第３号　　□ 第４号	
乗務員氏名		
事故の概要		
対応・処置		
備考
　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　２　※欄には記入しないこと。

様式第18号（第17条関係）
講　習　受　講　申　請　書

　　能代山本広域市町村圏組合消防本部
　　　消防長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
	
区　　　　　分	患者等搬送乗務員
□「基礎講習」　　□「定期講習」　　□「補完講習」	

写真
3㎝×4㎝

	氏　名	　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	住　所	　　　　　　　　　　　　　電話　　－	
	本　籍	　　　　　　　　　　　　　都道府県	
勤務先	名　称		
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　－	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　注１　乗務員定期講習の場合は、写真添付の必要はありません。
　　２　写真は、受講申請前１か月以内に撮影した正面上半身像（３cm×４cm）
　　　のものでその裏面に撮影年月日、氏名及び年齢を記載したものを添付する
　　　こと。
　　３　※欄には記入しないこと。

様式第24号（第17条関係）

特　例　認　定　者　申　請　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　能代山本広域市町村圏組合消防本部
　　　消防長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

写　真
３cm×４cm

	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	住　所	　　　　　　　　　　　　　　電話　　－	
勤務先名称		
勤務先所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　－	
※　受　付	※　経　過　欄	
		
 注１　患者等搬送乗務員基礎講習を修了した者と同等以上と認められる資格を
　　 証明するものを提示すること。
 　２　写真は受講申請前１か月以内に撮影した正面上半身像（３cm×４cm）の
 　　もので、その裏面に撮影年月日、氏名及び年齢を記載したものを添付する
 　　こと。
 　３　※欄には記入しないこと。