様式第８号（第４２条関係）

救　急　搬　送　証　明　願

	令和　　年　月　日　時　分頃	
※被搬送者　住所	
	
※　　　　　氏名	
	
※　　　生年月日	

	

	
	
※証明書の提出先	
	
	□　運転免許証　　□　パスポート　　□　健康保険証
□　年金証書　　　□　その他（　　　　　　　　　）	
  ※印部分記入
上記のとおり救急搬送の事実を証明願います。
令和　　年　　月　　日
　能代山本広域市町村圏組合
　　　　消防署長　　　　　　　様

　願出人住所

　　　　氏名                                ,

　被搬送者との続柄	受　　付　　欄	
		
		通	
		円