様式第18号（第17条関係）
講　習　受　講　申　請　書

　　能代山本広域市町村圏組合消防本部
　　　消防長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
	
区　　　　　分	患者等搬送乗務員
□「基礎講習」　　□「定期講習」　　□「補完講習」	

写真
3㎝×4㎝

	氏　名	　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	住　所	　　　　　　　　　　　　　電話　　－	
	本　籍	　　　　　　　　　　　　　都道府県	
勤務先	名　称		
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　－	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　注１　乗務員定期講習の場合は、写真添付の必要はありません。
　　２　写真は、受講申請前１か月以内に撮影した正面上半身像（３cm×４cm）
　　　のものでその裏面に撮影年月日、氏名及び年齢を記載したものを添付する
　　　こと。
　　３　※欄には記入しないこと。